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六味小柴胡汤出自《伤寒论》第96条小柴胡汤方后加减法,方药组成有柴胡 、黄芩、半夏、甘草、干姜 、五味子 。因其为小柴胡汤的加减方,且由六味药物组成 ,故将其称为「六味小柴胡汤」。笔者经常运用该方治疗外感发热、急慢性支气管炎、过敏性鼻炎 、急慢性胃肠炎等疾病,均取得较好疗效。
案1 急性支气管炎
王某,女 ,73岁。2008年2月13日就诊 。
主诉:咳嗽一月余。患者1月前受凉后出现恶寒、低热、咳嗽,经口服消炎西药后恶寒发热均消,但咳嗽未见好转。刻下症见:咳嗽频作 ,咳声稍嘶哑,痰量极少;神情低落,不欲多言语 ,不思饮食,口淡无味,口乾 ,饮水不多;夜间睡眠微有汗出,大便稀溏,气味不重,每日1次 ,小便正常;舌痛较甚,舌质红,舌中有裂纹 ,舌前少苔,脉沉细 。西医诊断为急性支气管炎。中医认为证属邪在少阳的寒咳兼见肺阴不足。拟六味小柴胡汤加味,处方:柴胡12克 ,黄芩10克,制半夏10克,干姜6克 ,五味子6克,生甘草6克,北沙参12克 ,麦冬10克 。1剂药后,患者夜间全身汗出,咳嗽十去其八,3剂后咳嗽 、夜汗止 ,食欲恢复,大便正常,唯遗舌痛未愈。
按:运用本方治疗咳嗽早有记载 ,《苏沈良方》卷三「解伤寒小柴胡汤」条记载「元祐二年,时行无少长皆咳,服此(笔者注:六味小柴胡汤)皆愈」。该患者神情低落 ,不欲多言语,不思饮食,口淡无味类似条文中描述的「默默不欲饮食」 ,根据「伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是 ,不必悉具」原则,辨为邪在少阳证;兼见咳嗽经久不愈,大便稀溏,气味不重 ,是有寒邪在中上二焦,这是典型的六味小柴胡汤证;咳嗽声音稍嘶哑,口乾 ,夜间汗出,舌前少苔是咳嗽日久耗伤肺阴之象,为沙参、麦冬证 。患者虽然病情简单 ,但却是寒热虚实错杂。药后患者夜间全身出汗说明少阳枢机条畅,三焦气化正常,这与阳明病「胁下硬满 ,不大便而呕,舌上白苔」用小柴胡汤后「上焦得通,津液得下 ,胃气因和,身濈然汗出而解」有异曲同工之妙。
案2 上呼吸道感染
曹某,女,13岁 。2009年1月20日就诊。
主诉:发热伴咳嗽两天。患者两天前受凉后出现恶寒、发热 ,体温持续在38.5℃以上。刻下症见:时冷时热,以发热为主,烦躁不安 ,头痛,头汗多,咳嗽 ,口乾,咽喉疼痛,大便稀溏 ,气味不重 。查:体温38.5℃,舌质红苔薄黄腻,脉弦数。西医诊断为上呼吸道感染;中医认为证属邪在少阳兼风热袭肺。拟六味小柴胡汤合桑菊饮加减 ,处方:柴胡12克,黄芩10克,清半夏10克,干姜6克 ,五味子6克,生甘草6克,桑叶10克 ,菊花10克,桔梗9克,连翘9克 ,芦根10克,薄荷(后下)6克 。患者下午6时喝第一碗汤药后自觉浑身振奋,晚上8时体温降至37.8℃ ,全身有放松感觉,至次日早晨除稍有咳嗽外,其余症状全部消失 ,体温36.8℃,舌转淡红苔薄黄,脉数转平,嘱再进汤药一剂善后 ,后体温再未回升。
按:患者时冷时热即是条文中的「往来寒热」,属少阳证,又因平素大便稀溏 ,气味不重,属中焦有寒湿,是干姜五味子证 ,故方以六味小柴胡汤和解少阳,温中散寒止泻。但病邪不仅位于少阳,患者烦躁 、头痛、头汗多、咳嗽 、口干、咽痛等症状提示复有风热在表之象 ,是典型的桑菊饮证,故再合辛凉轻剂桑菊饮疏散风热,宣肺止咳 。考虑方中杏仁可以润肠通便 ,不宜于素有便溏患者,故去之。因患者是风热袭肺的热咳,故方中干姜五味子仅为便溏而设,非为咳嗽而施。
案3 过敏性鼻炎
瞿某 ,男,14岁 。2009年1月9日就诊。
主诉:鼻塞,流涕 ,喷嚏两年,加重3月。患者有过敏性鼻炎史两年,每天晨起鼻塞 ,流涕,喷嚏发作,持续1小时后方止 ,遇花粉、寒冷、鱼虾等 *** 后加重,一直在用开瑞坦 、雷诺考特喷雾剂等抗过敏药物治疗,但不能有效控制 。笔者曾经用麻黄汤原方控制住患者鼻炎发作 ,3月前因感冒发作又有加重。刻下症见:鼻塞,喷嚏,浊涕量少,晨起尤为明显;头痛 ,以两太阳穴处为主,汗出,咳嗽 ,痰量较少;胃口、睡眠尚好,大便偏稀,气味不重。查:面色偏暗 ,形体中等略瘦,舌质淡红,苔薄白 ,脉偏浮。中医诊断为鼻鼽,证属太阳少阳同病 。拟六味小柴胡汤合桂枝汤,处方:柴胡10克 ,黄芩9克,清半夏9克,干姜6克,五味子6克 ,生甘草6克,桂枝10克,白芍10克 ,小红枣5枚,5剂。药后晨起鼻塞、浊涕消失,打喷嚏次数减少到1~2次 ,偶有发生,余无特殊不适。嘱患者平素加强体育锻炼,未发作时服用桂枝汤 ,发作时则临时调方 。随访至今,鼻炎未再发作。
按:患者面色偏暗,形体中等略瘦 ,平素汗出较多,容易头痛,鼻塞,流涕 ,喷嚏,脉搏偏浮,是典型的桂枝汤方证 ,从体质特点上看是适合运用桂枝汤长期调理的一种类型;容易过敏,咳嗽,大便偏稀 ,气味不重,这是六味小柴胡汤方证。治疗时两方合用,体质与疾病同调 ,且平时专顾其本,发时兼顾其标,如此调理能取得一定疗效 。
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